富山県後期高齢者医療広域連合
後期高齢者医療制度について
資格関係
- 障害認定申請書及び資格取得届書（PDF:120KB)
- 障害認定申請書及び資格喪失届書（PDF:120KB）
- 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF:124KB）
- 限度額適用認定申請書（PDF:109KB）
- 特定疾病認定申請書（PDF:122KB）
- 特定疾病認定意見書（PDF:46KB）
- 被保険者証等再交付申請書（PDF:108KB)
給付関係
- 高額療養費支給申請書（PDF:124KB）
- 医療費通知再交付申請書（PDF:93KB)
- 療養費支給申請書（PDF:103KB）
- 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)（PDF:155KB）
- 療養費支給申請書(はり・きゅう用)（PDF:161KB）
- 療養費(はり・きゅう、あんま・マッサージ)支給申請に係る注意事項（PDF:116KB）
- 同意書(あん摩・マッサージ・指圧療養費用)（PDF:83KB）
- 同意書交付留意点(あん摩・マッサージ・指圧療養費用)（PDF:114KB）
- 同意書(はり及びきゅう療養費用).pdf（PDF:68KB）
- 同意書交付留意点(はり及びきゅう療養費用)（PDF:120KB）
- 往療内訳表.pdf（PDF:69KB）
- 往療内訳表 (記入例)（PDF:172KB）
- 装具装着証明書（PDF:54KB）
- 弾性着衣等装着指示書（PDF:70KB）
- 食事（生活）療養差額支給申請書（PDF:141KB）
- 医療費負担割合差額申請書（PDF:125KB）
- 葬祭費支給申請書（PDF:93KB）
- 移送費支給申請書（PDF:127KB）
- 口座変更届出書（PDF:85KB）
- 申立誓約兼口座変更届出書（相続人用）（PDF:125KB）
- 申立・誓約書（PDF:89KB）
- 第三者行為による被害届等一式（PDF:397KB）
- ∟記入例（PDF:257KB）
- ∟記入要領（PDF:161KB）
- 第三者行為による傷病届一式（覚書様式）PDF:271KB|Excel:74KB
- ∟記入例（PDF:464KB）
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